Aktualisierte Leitlinien zur Hepatitis C-Therapie
Die aktualisierten Leitlinien der DGVS zur Therapie der Hepatitis C erfassen jetzt alle in Deutschland verfügbaren Regime. Sie geben klare Empfehlungen gemäß dem aktuellen Stand der Wissenschaft. Die Erkenntnisse unterliegen derzeit allerdings einem raschen Wandel und in den Erläuterungen zu den einzelnen Empfehlungen steht nicht selten „...bis zum Vorliegen von weiteren Studienergebnissen.“ Es ist daher wichtig, bei Therapieentscheidungen gegebenenfalls auch neuere Studiendaten zu berücksichtigen.
Genotyp 1
Tab.1 Übersicht der empfohlenen Therapieregime beim HCV Genotyp 1
Sofosbuvir/Ledipasvir +/- RBV
Standard sind 12 Wochen Therapiedauer. Ein Verkürzung wird empfohlen bei therapienaiven Patienten ohne Zirrhose und einer Ausgangsviruslast <6 Mio IU/ml sowie bei therapienaiven Frauen ohne Zirrhose. Bei therapienaiven Patienten ohne Zirrhose mit IL28CC kann die Therapie mit Sofsbuvir/Ledipasvir plus RIbavirin ebenfalls auf 8 Wochen verkürzt werden.
Eine Verlängerung auf 24 Wochen sollte nur im Ausnahmefall erfolgen.
Ombitasvir/Paritaprevir/r + Dasabuvir +/- RBV
Standard sind 12 Woche Therapiedauer.
Bei therapienaiven Patienten mit GT1b ohne Zirrhose braucht man kein Ribavirin. Bei GT1a sowie bei Leberzirrhose wird stets Ribavirin empfohlen. Bei Patienten mit GT1a und Zirrhose sollte bei ungünstigen Parametern (AFP >20 ng/ml, Thrombozyen <90/nl, Albumin <30 g/l) die Therapie auf 24 Wochen verlängert werden. Gleiches gilt für Therapieversager auf Interferon/Ribavirin. Zu Versager auf eine Tripletherapie mit Telaprevir/Boceprevir gibt es keine Daten.
Simeprevir + Sofosbuvir +/- RBV
Diese Kombination ist nur für Patienten mit Interferon-Kontraindikation/Unverträglichkeit PLUS dringlicher Therapieindikation zugelassen. Sie wird derzeit bei Therapiealternativen bis zum Vorliegen von Phase-3-Studien nicht empfohlen.
Daclatasvir + Sofosbuvir +/- RBV
Diese Kombination wird angesichts von Alternativen bis zum Vorliegen von Phase-3-Studien nicht generell empfohlen.
Sofosbuvir +/- RBV
Diese Kombination wird nur im Rahmen der Indikation bei Lebertransplantation empfohlen.
Simeprevir + Daclatasvir
Diese Kombination wird bis zum Vorliegen weiterer Studienergebnisse nicht empfohlen.
Sofosbuvir, PEG-IFn + RBV
Diese Kombination wird angesichts Interferon-freier Optionen nicht mehr empfohlen.
Simeprevir, PEG-IFn + RBV
Diese Kombination wird angesichts Interferon-freier Optionen nicht mehr empfohlen.
Daclatasvir, PEG-IFn + RBV
Diese Kombination ist nicht zugelassen und wird nicht empfohlen.
PEG-IFn/RBV
Wird generell nicht empfohlen.
BU – Achtung lieber Herr Engelhardt. Die Tabellen müssen müssen immer bei dem entspr. Text stehen.
Genotyp 2
Tab. 2 Übersicht der empfohlenen Therapieregime beim HCV Genotyp 2
Sofosbuvir + RBV +/- PEG-IFn
Standard sind Sofosbuvir+RBV über 12 Wochen. Bei Patienten mit Re-Therapie und Leberzirrhose kann eine Verlängerung auf 16 Wochen erwogen werden. Die Tripletherapie Sofosbuvir + PEG-IFN + RBV ist eine Alternative bei kompensierter Zirrhose und fehlender Kontraindikation für IFN. Eine Verlängerung auf 24 Wochen wird in keinem Fall empfohlen.
Daclatasvir + Sofosbuvir +/- RBV
Nach Versagen von Sofosbuvir + RBV könnte im Einzelfall die Gabe von Sofosbuvir + Daclatasvir + RBV über 12 Wochen erwogen werden.
PEG-Ifn + RBV
Diese Option wird generell nicht mehr empfohlen.
Genotyp 3
Tab.3 Übersicht der empfohlenen Therapieregime beim HCV Genotyp 3
Sofosbuvir + RBV
Für therapienaive und vorbehandelte Patienten wird Sofosbuvir + RBV über 24 Wochen empfohlen. Bei Patienten mit kompensierter Zirrhose und IFN-Verträglichkeit kann alternativ auch Sofosbuvir + PEG-IFN + RBV gegeben werden.
Daclatasvir + Sofosbuvir +/- RBV
Daclatasvir + Sofosbuvir über 12 Wochen kann bei Erst- oder Re-Therapie bei Patienten ohne Leberzirrhose empfohlen werden. Bei Patienten mit Zirrhose nach Therapieversagen stellt Sofosbuvir + Daclatasvir + RBV über 24 Wochen bei fehlenden Alternativen eine Option dar.
Sofosbuvir/Ledipasvir + RBV
12 Wochen Sofosbuvir/Ledipasvir + RBV stellt bei therapienaiven und vorbehandelten Patienten unter Umständen eine Alternative zu 24 Wochen Sofosbuvir + RBV bzw. 12 Wochen Daclatasvir + Sofosbuvir dar. Bei Re-Therapie von Patienten mit Leberzirrhose kann Sofosbuvir/Ledipasvir + RBV über 24 Wochen im Einzelfall eine Option sein.
PEG-IFn + RBV
Diese Kombination wird nicht mehr empfohlen.
Genotyp 4
Tab. 4 Übersicht der empfohlenen Therapieregime beim HCV Genotyp 4
Sofosbuvir/Ledipasvir + RBV
Standard bei Erst- und Re-Therapie ist Sofosbuvir/Ledipasvir über 12 Wochen Therapiedauer. Bei Zirrhose sollte zusätzlich RBV gegeben werden.
Ombitasvir/Paritaprevir/r + RBV
Bei therapienaiven und vorbehandelten Patienten ohne Zirrhose wird diese Kombination über 12 Wochen empfohlen, bei Verträglichkeit mit zusätzlicher Gabe von RBV.
Simeprevir + Sofosbuvir +/- RBV
Diese Kombination kann in Analogie zum Genotyp 1 bis zum Vorliegen weiterer Studien nur im Einzelfall empfohlen werden.
Daclatasvir + Sofosbuvir +/- RBV
Diese Kombination kann in Analogie zum Genotyp 1 bis zum Vorliegen weiterer Studien nur im Einzelfall empfohlen werden.
Sofosbuvir + RBV
Diese Kombination über 24 Wochen wird angesichts kürzerer Optionen nicht empfohlen.
Daclatasvir + Simprevir
Diese Kombination wird aufgrund fehlender Daten nicht empfohlen.
Sofosbuvir + PEG-IFn + RBV
Diese Kombination kann nur im Rahmen einer Re-Therapie im Einzelfall empfohlen werden.
Simeprevir + PEG-IFn + RBV
Diese Kombination wird nicht mehr empfohlen.
Daclatasvir + PEG-IFNn + RBV
Diese Kombination wird nicht mehr empfohlen.
Genotyp 5 und 6
Als
Standard wird Sofosbuvir + Ledipasvir + RBV über 12 Wochen
empfohlen. In Einzelfällen ist eine Therapie mit Sofosbuvir +
Daclatasvir + RBV bzw. mit Sofosbuvir + PEG-IFN + RBV über 12 Wochen
möglich.
Besondere Patientengruppen
HIV/HCV-Koinfektion
Die antivirale Therapie sollte analog zu den Empfehlungen bei HCV-Monoinfektion durchgeführt werden.
Dekompensierte Zirrhose sowie vor und nach Lebertransplantation
Hierzu liegen wenige bis keine Daten vor. Die Patienten sollten nur in erfahrenen Zentren behandelt werden. Zu beachten sind insbesondere Einschränkungen der Leber- und Nierenfunktion sowie Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten.
Sofosbuvir/Ledipasvir +/- RBV
Für beide Indikationen wird Sofosbuvir/Ledipasvir + RBV über 12 Wochen empfohlen. Bei mehreren negativen Prädiktoren kann die Therapie in Einzelfällen auf 24 Wochen verlängert werden.
Bei Patienten mit kompensierter Leberzirrhose und langer Wartezeit bis zur Transplantation kann unabhängig vom Genotyp eine Therapie über 12-24 Wochen mit dem Ziel der Viruseradikation durchgeführt werden.
Sofosbuvir + RBV
Bei Patienten mit kompensierter Leberzirrhose und langer Wartezeit bis zur Transplantation kann unabhängig vom Genotyp eine Therapie über 12-24 Wochen mit dem Ziel der Viruseradikation durchgeführt werden.
Simeprevir + Sofosbuvir
Eine Therapieverlängerung auf 24 Wochen kann bei negativen Prädiktoren im Einzelfall erfolgen.
Ombitasvir/Paritaprevir/r + Dasabuvir +/- RBV
Diese Kombination wird nicht empfohlen.
Daclatasvir + Sofosbuvir
Bei dekompensierter Zirrhose sollte diese Kombination bis zum Vorliegen von Studienergebnissen nur in erfahrenen Zentren erfolgen.
Therapieversagen einer DAA-basierten Therapie führt mehr als 70% der Patienten zu Resistenz-assoziierten Mutationen (RAV). Proteasehemmer-assoziierte Mutationen scheinen innerhalb von Monaten zu verschwinden, während NS5A-assoziierte Varianten länger persistieren. Resistenzen gegen den NS5B-Hemmer Sofosbuvir wurden bislang nur vereinzelt beobachtet und waren innerhalb weniger Wochen nicht mehr nachweisbar. Zu den nicht-nukleosidischen Polymerasehemmer liegen zur Persistenz der Mutationen noch keine Daten vor.
Bei Versagen einer DAA-basierten Behandlung empfehlen die Leitlinien bis zum Vorliegen weiterer Studienergebnisse bei dringlicher Therapieindikation virale Resistenzen zu berücksichtigen bzw. ein nicht Kreuz-resistentes Regime einzusetzen, zusätzlich RBV zu geben und ggf. die Therapiedauer auf 24 Wochen zu verlängern.
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